Изготвената статия цели да събере от водещите в областта на клиничната психология източници информация, засягаща афективните разстройства (разстройства на настроението).
В България най-използваната класификация за психични заболявания е Международната класификация на болестите в Десетата си ревизия (МКБ-10). За максимална яснота и изчерпателност наред с нея ще бъдат представени диагностичните оси и на друг класификатор DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition).
Класификация по МКБ-10
F3 РАЗСТРОЙСТВА НА НАСТРОЕНИЕТО (АФЕКТИВНИ РАЗСТРОЙСТВА)
F30 Маниен епизод
F30.0 Хипомания
F30.1 Мания без психотични симптоми
F30.2 Мания с психотични симптоми
F30.8 Друг
F30.9 Неуточнен
F31 Биполярно афективно разстройство
F31.0 Сегашен епизод: хипоманиен
F31.1 Сегашен епизод: маниен без психотични симптоми
F31.2 Сегашен епизод: маниен с психотични симптоми
F31.3 Сегашен епизод: умерена или лека депресия
.30 умерена или лека депресия без соматични симптоми
.31 умерена или лека депресия със соматични симптоми
F31.4 Сегашен епизод: тежка депресия без психотични симптоми
F31.5 Сегашен епизод: тежка депресия с психотични симптоми
F31.6 Сегашен епизод: смесен
F31.7 Понастоящем в ремисия
F31.8 Друго
F31.9 Неуточнено
F32 Депресивен епизод
F32.0 Лек депресивен епизод
.00 лек без соматични симптоми
.01 лек със соматични симптоми
F32.1 Умерено тежък депресивен епизод
.10 умерен без соматични симптоми
.11 умерен със соматични симптоми
F3 2.2 Тежък депресивен епизод без психотични симптоми
F32.3 Тежък депресивен епизод с психотични симптоми
F32.8 Друг
F32.9 Неуточнен
F33 Рекурентно депресивно разстройство
F33.0 Сегашен епизод: лек
.00 без соматични симптоми
.01 със соматични симптоми
F33.1 Сегашен епизод: умерено тежък
.10 без соматични симптоми
.11 със соматични симптоми
F33.2 Сегашен епизод: тежък, без психотични симптоми
F33.3 Сегашен епизод: тежък, с психотични симптоми
F33.4 Понастоящем в ремисия
F3 3.8 Друго
F33.9 Неуточнено
F34 Персистиращи разстройства на настроението (афективни разстройства)
F34.0 Циклотимия
F34.1 Дистимия
F34.8 Друго
F34.9 Неуточнено
F38 Други разстройства на настроението (афективни разстройства)
F38.0 Други разстройства на настроението (афективни разстройства), с
единични епизоди
.00 смесен афективен епизод
F38.1 Други рекурентни разстройства на настроението (афективни
разстройства)
.10 краткотрайно рекурентно депресивно разстройство
F38.8 Друго
F39 Неуточнено разстройство на настроението (афективно разстройство)
(по МКБ 10, стр. 96-97)
Класификация по ДСН-IV–ТР
Депресивни разстройства
296.хх Тежко депресивно разстройство.
.2х Единичен епизод a, b, c, d, e, f (F32.x)
.3х Рекурентно a, b, c, d, e, f, g, h (F33.x)
300.4 Дистимно разстройство (F34.1)
Уточнете: Ранно начало/ Късно начало
Уточнете: С атипични черти.
- Депресивно разстройство, неуточнено. (F32.9)
Биполярни разстройства
296.хх Биполярно разстройство тип І.
.0х Единичен маниен епизод a, c, f (F30.x)
Уточнете: Смесен.
.40 Последен епизод хипоманиен g, h, i (F31.0)
.4х Последен епизод – маниен a, c, f, g, h, i (F31.x)
.6х Последен епизод – смесен a, c, f, g, h, i (F31.6)
.5х Последен епизод – депресивен a, b, c, d, e, f, g, h, i (F31.x)
.7 Последен епизод – неуточнен g, h, i (F31.9)
296.89 Биполярно разстройство, Тип ІІ a, b, c, d, e, f, g, h, i (F31.8)
Уточнете: (настоящия или последния епизод) Хипоманиен/ депресивен.
301.13 Циклотимно разстройство. (F34.0)
296.80 Биполярно разстройство, неуточнено. (F31.9)
293.83 Афективно разстройство, дължащо се на …[ обозначете общомедицинското
състояние] (F06.x)
Уточнете типа: С депресивни черти (F06.32) / С черти подобни на епизод от
тежко, депресивно разстройство (F06.32)/ с манийни черти (F06.30) / със смесени
черти (F06.33)
___.__ Афективно разстройство, дължащо се на психоактивни вещества (относно
кодовете за конкретните психоактивни вещества, отнесете се към Разстройства,
дължащи се на психоактивни вещества).
Уточнете типа: С депресивни черти/ с манийни черти/ със смесени черти
Уточнете типа: с начало по време на интоксикацията/ с начало по време на
абстиненцията.
296.90 Афективно разстройство, неуточнено. (F39)
Клиника
И двете класификационни системи МКБ-10 и ДСН- IV-ТР категоризират три нива на тежест – лека, средна и тежка. Американската система обаче акцентира върху степента на нарушено функциониране, а Международната – на количеството на симптомите.
Афективните разстройства се характеризират с промени в:
- Емоционалността;
- Волята;
- Мисленето.
“При тези разстройства основното нарушение е промяна в настроението или афекта, обикновено към потиснатост (е или без придружаваща тревожност), или към приповдигнатост. Тази промяна в настроението обикновено се съпровожда от изменения в общото равнище на активност и повечето от другите симптоми са или вторични по отношение на промените в настроението и активността, или са лесно разбираеми в техния контекст. Повечето от тези разстройства имат тенденция към повтаряемост и началото на отделните епизоди често е свързано със стресови събития или ситуации.” (Цит по МКБ-10, стр. 53)
В наръчника се пояснява, че термините “мания” и “тежка депресия” обозначават двата края на спектъра на афективните разстройства.
Маниен епизод (F30)
С тази рубрика в МКБ-10 се кодират само единични манийни епизоди. Предишни или последващи се кодират при биполярно афективно разстройство.
Известни са следните степени:
F30.0 – хипомания;
F30.1 – мания без психотични симптоми;
F30.2 – мания с психотични симптоми.
Пациентите в мания са усмихнати, пеят, танцуват, настроението е весело, повишено. Жените често са облечени с доста колоритни дрехи, носят много пръстени, гривни, лицето им е гримирано без мярка. Мъжете също често са с неподходящо за средата облекло (сако с вратовръзка или военна униформа с медали и ордени), гладко избръснати или нарочно с брада, пригладена коса, силно напарфюмирани.
Маниакално болните са свръхактивни, непресттано правят планове, започват нови дейности, никоя от които обаче не завършват. Тези пациенти извършват продажби, правят ненужни покупки, харчат безрасъдно пари. Лесно общуват, лесно осъществяват контак с лица от противоположния пол и сексуалната им активност е повишена. Към тези особености са се прибавят още: повишена самооценка, творческа идейност, лесно отвлекаемо внимание и често надценяване на собствените качества до степен болният да вярва, че може да направи чудеса. Налудните идеи за величие, богатство и липсата на критичност са показателни за разгръщането на психотична симптоматика. Характерно обаче за тези мисли е, че те не са непоклатими, каквито са налудните идеи при шизофрения и затова проф. Хр. Христозов казва, че те се разглеждат като налудоподобни.
Мисловният процес е ускорен. Болните говорят бързо и често в рима. Често сменят темата, поради бързината на мисловния процес, поради което езикът не е в състояние да изкаже всички мисли и външно речта изглежда външно разкъсана. Това състояние се нарича “идеен вихър”. Макар и рядко срещано явление, но все пак характерен е“манийният ступор”. Той е следствие от твърде обилния наплив на мисли, при което болният стои усмихнат, без да каже нещо.
За да бъде кодиран един епизод като маниен ДСН-IV-ТР изисква “отчетлив период на абнормно и постоянно приповдигнато, експанзивно или раздразнително настроение с продължителност поне от една седница” (Цит по ДСН-IV-ТР; стр. 183-184). Нужно е тук да направим уточнението, че в справочника тежкият депресивен епизод, манийният епизод, смесеният епизод и хипоманийният епизод нямат собствени диагностични кодове, а са изследвани и представени за удобство при диагностицирането на различните афективни разстройства, поради което не се разглеждат като самостоятелни нозологични еденици. Критерият се препокрива с вписания в МКБ-10 “епизодът трябва да продължи поне една седмица, да бъде достатъчно тежък, за да наруши почти напълно обичайната работоспособност и социалните дейности…” (Цит. По МКБ-10, стр. 55)
МКБ-10 и ДСН-IV–ТР имат еднакви изисквания за диагноза – 3 симптома при еуфорично настроение; 4 при раздразнително настроение) с продължителност поне от една седмица.
При смесените епизоди в МКБ-10 се изискват 2 седмици.
Биполярно афективно разстройство (F31)
Първоначално понятието “манийно-депресивна психоза” е включвало болни, които страдат само от депресия. Днес обаче този термин се използва главно като синоним на биполярно разстройство.
В МБК-10 като биполярно-афективно разстройство се разглежда “Разстройство, характеризиращо се с повтарящи се (т.е. най-малко два) епизоди, при които настроението и равнището на активност на болния са съществено нарушени, като тези нарушения в някои случаи се изразяват в повишаване на настроението и увеличена енергия и активност (мания или хипомания), а в други – в понижаване на настроението и намалана енергия и активност (депресия) (Цит по МБК-10; стр. ). Илия Сойков казва, че този преход от мания към депресия е подчинен на принципа на махалото – колкото по-силно изразена е манията, толкова по-силна е депресията. Според него страдащите от депресия не винаги показват преход към мания в същата степен.
Болните поради неадекватните и нереалистични планове, които правят, материалните вложения и още по-високата активност за реализирането им стигат до професионален и финансов крах, което става допълнителна причина за задълбочаване на страданието. Някои автори са на мнение, че манията може да доведе до лични и професионални постижения. В подкрепа на своето твърдение се посочват хора Уинстън Чърчил и Теодор Рузвелт, които са били с диагноза биполярно-афективно разстройство. В общия случай обаче провалите и социалните негативи са най-честият резултат от неадекватните цели и средствата за тяхното постигане.
Депресивен епизод
Точно противоположна на манията е картината при депресия. В МКБ-10 и в DSM-IV депресията е диференцирана в три форми: лека, умерена и тежка.
Депресивният синдром включва:
- Болестно потиснато настроение (дистимия)
- Забавен мисловен процес;
- Понижена действена активност (хипобулия)
На този фон се наблюдават депресивни налудности и сомато-вегетативни смущения.
Основните и най-характерни прояви са потиснатото настроение (дистимия) и тъгата. Без повод болните се чувстват с намалени психически и физически сили, липсва желание за работа, склонни са към песимизъм, стават затворени, не общуват с близки и познати, изчезва усещането за удоволствие и позитивни емоции. Един от основните депресивни симптоми се счита, че е виталната тъга. Болният я усеща като физическа болка зад гръдната кост или в сърдечната област.
В клиничната картина на много от депресивните пациенти се появява чувството на страх с различна интензивност, нобяснима тревожност. Други пък са апатични, безразлични и безчувствени към всичко, дори и към най-близките – до степен загуба на обич и привързаност. Страдайки от тази болезнена психична безчувственост често взимат решения за самоубийство. Самоубийствените действия може да се осъществят внезапно. Това е т.нар. меланхолен раптус.
Хипобулията се проявява с чувство за лесна уморяемост, вялост, несигурност и нерешителност. Движенията са забавени, мимиката застинала в израз на тъга и отчаяние. Болните губят инициативността си и силно ограничават областите от интереси. При тежка депресия болните не могат да плачат, мигането им е рядко, а очите сухи. Двигателната потиснатост може да достигне степен на пълна неподвижност – депресивен ступор. Проявява се като обездвижване, вцепененост, отказ от прием на храна. В по-лека степен може да се прояви като хипокинезия – застиване и забавяне на движенията.
Мисловният поток е забавен, асоциациите протичат бавно, пациентите боравят с определен набор от думи, на ограничен набор от теми. Болните често не могат да си спомнят неща, които са знаели и можели. Това създава у тях чувство и опасения за “оглупяване”.
Съдържанието на мисленото също се променя в негативен план. Първоначално депресивните идеи подлежат на преформулиране (имат свръхценностен характер), докато със задълбочаване на състоянието те стават неразубедими (налудни). Най-честото депресивно налудно изживяване е за виновност. Пациентите вярват, че са извършили непростими грехове, че са виновни за състоянието си. Развиват налудности за малоценност – подценяване в духовно и физическо отношение. Срещат се налудности за обедняване – пауперистични. Наблюдават се главно при пациенти в инволутивна и старческа възраст. Считат себе си и близките за напълно обеднели и че са обрещени да умрат в нищета от глад. Хипохондричните налудности, при които пациентите смятат, че имат неизлечима болест, която не може да се установи са не по-малко срещани. В някои случаи придобиват нелеп облик, болните вярват, че вътрешните им органи не функционират, защото са изгнили и че е “жив труп” – това са т.нар. нихилистични налудности (синдром на Котар).
Към депресивните налудности принадлежи и рядката Ахасферова налудност с фантастично съдържание. Тя е основна характеристика на депресивната парафрения. Описана е за пръв път от Шипковенски и е олицетворение на съдбата на библейския скитник евреин Ахасфер. Болните са убедени, че са осъдени на безсмъртие и вечни мъки и никога няма да намерят спасение в смъртта.
В миналото депресивните пациенти, които са били страхово възбудени, тревожни, хипохондрично и понякога параноидно настроени са били причислявани към т.нар. възбуден тип (а не към потиснатия тип депресии).
Сомато-вегетативни растройства:
- Витални;
- Биологични;
- Соматични симптоми.
Виталните симптоми се характеризират със загуба на виталната сила и напрежение. Често се проявяват заедно с вегетативните разстройства (1).
Биологичните симптоми са:
- Нарушение на съня – включващо ранно сутрешно събуждане, късна инсомния и повърхностен сън; в отделни случаи се наблюдава хиперсомния (повишена продължителност на съня);
- Загуба на апетит – често е придружен от загуба на тегло;
- Загуба на либидо и сексуални нарушения;
- Главоболие, което е почти постоянно, констипации, аменорея.
За поставяне на диагнозата и по МКБ-10 и по ДСН-IV–ТР се изисква продължителност на симптомите (поне 5 симптома и два главни при МКБ-10) от поне две седмици.
Рекурентно депресивно разстройство и персистиращи разстройства
Рекурентно депресивно разстройство според МКБ-10 се характеризира с повтарящи се депресивни епизоди, без анамнеза за отделни от тях епизоди на приповдигнато настроение и хиперактивност. Отделните епизоди са с продължителност от 3 до 12 месеца.
Персистиращите разстройства “и обикновено флуктуиращи разстройства на настроението, при които отделните епизоди рядко или никога не са достатъчно тежки, за да оправдаят категоризирането им като манийни или дори леки депресивни епизоди. Тъй като продължават с години и понякога заемат по-голямата част от живота, те водят до значителен субективен дистрес и инвалидизация.” (Цит по МКБ-10, стр.) Те биват:
- Циклотимия
Неустойчивост на настроението, изразяваща се в многобройни периоди на лека депресия и лека приповдигнатост. Тази нестабилност придобива хроничен ход, въпреки че понякога настроението може да бъде нормално и устойчиво в продължение на месеци поред.
- Дистимия
Хронична потиснатост на настроението, която не отговаря по тежест или продължителност на отделните епизоди на рекурентно депресивно разстройство (лека и умерена тежест). Пациентите са мрачни и се оплакват, спят зле и се преживяват непълноценни, но обикновено успяват да се справят с основните изисквания на ежедневието.
- Смесени състояния
Това е афективен епизод с продължителност поне 2 седмици и се характеризира със смесица или редуване на хипоманийни, манийни и депресивни симптоми. Наблюдават се при биполярно протичане на МДП и понякога при мании.
Източници:
1.Психиатрия. Под редакцията на Писева, Д. Мед. Изд. Арсо, София, 2005.Мантарков, М.,
2.Масалджиева, Р. Телостроеж и психични разстройства. MedInfo. Година XII, Брой 7, 2012.
3. Психиатрия. Под редакцията на Христозов, Хр.. Изд. Медицина и физкултура, София, 1988.
4. Международна класификация на болестите, X ревизия. Психични и поведенчески разстройства. Българска психиатрична асоциация. София, 2003.
5.Справочник за диагностичните критерии на ДСН-IV-ТР. Българска психиатрична асоциация. Изд. Изток-Запад, 2009.
6. Стойков, И. Обща психопатология. Изд. Ивис, Велико Търново, 2009.
7. Попов, Г. Обща и клинична психопатология. Изд. Стено, София, 2010.
8. Практическа психиатрия. Том 1. Обща и специална психиатрия. Изд. Ася-Росен Младенов, София.