В настоящата статия ще ви запознаем с критериите и особеностите на разстройствата при храненето. Въпреки клиничния език, събраната от различни водещи класификатори, информацията е полезна както за родители, така и за специалисти.

Поведенчески синдроми, свързани с физиологични нарушения и телесни фактори

В десетата ревизия на международната класификация на болестите (МКБ-10) в рубрика F50-59 са описани ПОВЕДЕНЧЕСКИ СИНДРОМИ,СВЪРЗАНИ С ФИЗИОЛОГИЧНИ НАРУШЕНИЯ И ТЕЛЕСНИ ФАКТОРИ.

F50 Разстройства на храненето
F50.0 Анорексия нервоза
F50.1 Атипична анорексия нервоза
F50.2 Булимия нервоза
F50.3 Атипична булимия нервоза
F50.4 Преяждане, свързано с други психологични нарушения
F50.5 Повръщане, свързано с други психологични нарушения
F50.8 Други
F50.9 Неуточнени
F51 Неорганични разстройства на съня
F51.0 Неорганична инсомния
F51.1 Неорганична хиперсомния
F51.2 Неорганично нарушение на ритъма сън- бодърствуване
F51.3 Сомнамбулизъм(ходене насън) F51.4 Нощни страхове
F51.5 Кошмари(тревожност по време на сън)
F51.8 Други
F51.9 Неуточнени
F52 Сексуални дисфункции, непредизвикани от органично разстройство или заболяване
F52.0 Липса или загуба на желание за полово общуване
F52.1 Сексуално отвращение и липса на сексуално удоволствие
.10 сексуално отвращение
.11 липса на сексуално удоволствие
F52.2 Слабост на гениталния отговор
F52.3 Оргазмена дисфункция
F52.4 Преждевременна еякулация
F52.5 Неорганичен вагинизъм
F52.6 Неорганична диспареуния
F52.7 Свръхмерно полово влечение
F52.8 Друго
F52.9 Неуточнено
F53 Психични или поведенчески разстройства свързани с пуерпериума, некласифицирани другаде
F53.0 Леки психични разстройства свързани с пуерпериума, некласифицирани другаде
F53.1 Тежки психични разстройства свързани с пуерпериума, некласифицирани другаде
F53.8 Други
F53.9 Неуточнени
F54 Психологични или поведенчески фактори, свързани е разстройства или заболявания, класифицирани другаде
F55 Злоупотреба е вещества, непредизвикващи зависимост
F55.0 Антидепресанти
F55.1 Лаксативни
F55.2 Аналгетици
F55.3 Антиацидни
F55.4 Витамини
F55.5 Стероидни препарати или хормони
F55.6 Специфични билки или народна медицина
F55.8 Други
F55.9 Неуточнени
F59 Неуточнени поведенчески синдроми. свързани с физиологични нарушения и телесни фактори (стр.97-98 МКБ-10)

За първи път William Gull описва този синдром през 1868г. под названието appepsia hysteria, а през 1874г. предлага термина Anorexia nervosa. У нас този термин за първи път е използван от В. Йончев през 1968г.

Честотата на разстройствата на хранителното поведение, както пише Н. Маджирова, значително е нараснала. Скрининговото изследване на 212 здрави подрастващи насредна възраст ученици от 5 града у нас, което правят С. Бояджиева и К. Ганчев през 1993г. показва, че широко разпространени са диетите за отслабване в тази група. Те допълват, че в езиковите гимназии тази тенденция достига 70,6%.

Н. Маджирова посочва, че хранителните разстройства се срещат в страни с висок икономически статус, затова и страните от третия свят не познават анорексията и булимията.

Авторката допълва, че страдащите от хранителни разстройства се лекуват задължително от екип психолог и психиатър, като могат да се включат и в специално изградените за целта центрове, които работят по специална програма. Трябва да се има предвид, че последиците от заболяването са сериозни, особено при анорексия невроза, където смъртността е висока – 20%.

С цел максимална яснота глава F50-59 Поведенчески синдроми, свързани с физиологични нарушения и телесни фактори ще бъде разделена и описана съответно на F50 Разстройства на храненето, F51 Неорганични разстройства на съня, F52 Сексуални дисфункции, непредизвикани от органично разстройство или заболяване, F53 Психични или поведенчески разстройства свързани с пуерпериума, некласифицирани другаде, F54 Психологични или поведенчески фактори, свързани с разстройства или заболявания, класифицирани другаде, F55 Злоупотреба с вещества, непредизвикващи зависимост, F59 Неуточнени поведенчески синдроми, свързани с физиологични нарушения и телесни фактори.

Понастоящем ще разгледаме рубриката на хранителните разстройства според МКБ-10 и DSM-IV.

КЛАСИФИЯКАЦИЯ НА ХРАНИТЕЛНИТЕ РАЗСТРОЙСТВА ПО МКБ-10

F50 РАЗСТРОЙСТВА НА ХРАНЕНЕТО
В рубриката “Разстройства на храненето” в МКБ-10 са описани два важни и ясно открояващи се синдрома: анорексия нервоза и булимия нервоза, всеки от които ще разгледаме независимо.

F50.0 Анорексия невроза
„Анорексия нервоза е разстройство, което се характеризира с предумишлено намаляване на теглото, като този процес е предизвикан или поддържан от самия пациент.”(стр. 98 МКБ-10). Според класификатора най-често се среща при млади момичета в юношеска възраст и млади жени и по-рядко при млади мъже или жени, навлизащи в менопауза.
Анорексия невроза е самостоятелен синдром, защото има ясна клинична картина, от една страна, и хронифицирането и при онези пациенти, които не оздравяват и продължават да проявяват характерните за анорексия невроза особености, от друга страна.
Независимо че причините за разстройството не са изцяло изяснени се счита, че взаимодействието на някои социо-културални и биологични фактори допринасят за нейното пораждане.
В резултат на намаленото количество на приета храна пациентите често проявяват ендокринни и метаболитни изменения и нарушения във функциите на организма. Някои автори посочват, че за тези нарушения могат да са отговорни и други фактори, а не само особеностите по храненето.
Диагностични указания
За поставянето на сигурна диагноза трябва да са изпълнени всички следни условия:

1.Телесното тегло се поддържа на равнище поне15% под очакваното(или поради отслабване, или нормално тегло никога не е било достигнато), или индексът на Quetelet (индекс на Кетле за телесна маса= теглото в кг върху височината на квадрат в метри) е17,5 или по-малък. Пациентите в предпубертетна възраст могат да не достигнат очакваното тегло през периода на растежа;

2.Загубата на тегло е предизвикана от самия пациент чрез:
а) избягване на храни, от които се пълнее(висококалорични храни) и едно или няколко от следните;
б) предизвикано целенасочено повръщане;
в) предизвикано целенасочено чревно разстройство;
г) прекомерно натоварване с физически упражнения;
д) употреба на подтискащи апетита и/или диуретични медикаменти;

3.Разстройство във възприемането на собственото тяло под формата на специфична психопатология, при която страхът от пълнота персистира като упорита свръхценна идея и пациентът си налага ниско нормативно тегло;

4.Масивни ендокринни нарушения, засягащи оста хипоталамус-хипофиза-надбъбрек, които се проявяват у жените като аменорея, а у мъжете като загуба на сексуалното влечение и потентността (явно изключение е персистирането на вагинално кръвотечение у аноректични жени, които са на заместителна хормонална терапия, най-често-провеждана с контрацептивни препарати). Може да се наблюдават повишени нива на растежния хормон, повишени нива на кортизол, промени в периферния метаболизъм на тироидния хормон и аномалии на инсулиновата секреция;

5.Ако началото е в предпубертетна възраст, развитието се забавя и даже спира (растежът спира, при момичетата не се оформя бюст и е налице първична аменорея, при момчетата гениталиите остават недоразвити). След излекуване пубертетът най-често завършва нормално, но менархе настъпва по-късно.

F50.1 АТИПИЧНА АНОРЕКСИЯ НЕРВОЗА
Този термин трябва да се използва за пациенти, при които липсва един или повече от главните признаци на анорексия нервоза (F50.0), (напр. аменорея или значително отслабване на тегло), но същевременно е налице доста типична клинична картина.

Н. Маджирова описва следните психологични аспекти на анорексия невроза:
1.Реакция на протест у подрастващите, целящ независимост, социална и сексуална свобода;
2.Трудности в комуникацията с родителите;
3.Психическа зависимост от майката;
4.Потисната сексуалност и агресия.

В резултат на притичането на заболяването са описани следните соматични промени и усложнения:
•повишени нива на кортизол, понижено ниво на хормоните, необходими за сексуалните функции и от тук задръжка в развитието на половите органи и аменорея;
•восъчна бледост, ацидоза, суха и жълта кожа, лануго;
•наблюдава се периферен оток при минимално покачване на килограмите или когато бъде преустановена употребата с диуретици и лаксативи;
•хипотония, брадикардия (забавена сърдечна дейност), хипотермия (понижена телесна температура), виене на свят;
•електролитен дисбаланс, който причинява сърдечна аритмия;
•нарушени вегетативни функции;
•изпразването на стомаха и чревната перисталтика се забавят, остипация;
•промени в ензимната кръвна картина, левкопения (намаляване броя на белите кръвни телца);
•достигането на крайно изтощение се манифестира и от чести кръвотечения и повишена чупливост на капилярите;
•след дългогодишно поддържане на тегло под норма се достига до остеопороза (недостиг на калции)
•малки размери на сърцето, мозъка и черния дроб.

От психопатологична гледна точка мозъкът също страда от кахексията и съпътстващата я загуба на течности (ексикоза). Стига се до разширяване на кортикалните гънки и мозъчните стомахчета. Това е причина на компютърните томограми или ядрено-магнитен резонанс, т.е. при радиологично изследване, мозъкът да изглежда като смален. Поради което пациентки с дългогодишно протичане на анорексия имат ясни конитивни и емоционални отклонения.

Патофизиологията говори за нарушена регулация на серотонина. Серотонинът е изключително важен елемент в приема на храна и чувството за ситост. Дисбалансът на серотонин предполага промени в поведението и настроението. Серотонинът е регулатор и на други невротрансмитери.
Така често анорексия невроза може да бъде едно хиперсеротоенергично състояние, при което чувството за ситост да настъпва при прием на нищожни количества храна.

F50.2 БУЛИМИЯ НЕРВОЗА
По дефиниция „булимия нервоза представлява синдром, характеризиращ се с повтарящи се пристъпи на преяждане, при което мисълта на пациента е изцяло ангажирана с контрола на телесното тегло, и го кара да използува крайни мерки за ограничаване“затлъстяващите” ефекти от погълнатата храна.” (стр. 100; МКБ-10) Разпределението по възраст е като при анорексия невроза и много често е нейно следствие. И тук в резултат на повтарящото се повръщане може да се получат нарушения на електролитния баланс, както и до някои телесни усложнения (тетания, епилептични гърчове, аритмия, мускулна слабост) и от там до внезапна и остра загуба на теглото.

Диагностични указания по МКБ-10:
За поставяне на сигурна диагноза е необходимо да са изпълнени всички следни условия:
1.Непрекъсната свръх ангажираност по отношение на яденето, непреодолимо влечение към храната и пациентът е склонен към епизоди на преяждане, като консумира голямо количество храна за кратко време;

2.Пациентът прави опит да противодействува на напълняването от погълнатата храна посредством едно или няколко от следните средства: предизвикано повръщане, злоупотреба е пургативи, редуващи се периоди на гладуване, приемане на лекарства за подтискане на апетита, тироидни препарати или диуретици. Пациенти с диабет, страдащи от булимия нервоза могат да изоставят лечението си с инсулин;

3.Психопатологията се изразява в болестен страх от изпълняване и пациентът си определя строго ограничено нормативно тегло доста под нивото на преморбидното тегло, което може да се приеме за оптимално или здравословно от гледка точка на лекаря. Често, но не винаги има данни за предхождащ епизод на анорексия нервоза, е продължителност от няколко месеца до няколко години. Този епизод може да е бил напълно изразен, или да се е проявил в по-лека и прикрита форма с умерена загуба на тегло я/или фаза на преходна аменорея.

F50.3 АТИПИЧНА БУЛИМИЯ НЕВРОЗА
Този термин трябва да се употребява за пациенти, при които на фона на типична клинична картина има отсъствие на един или повече от главните признаци, характерни за булимия невроза. Най-често това се отнася до пациенти с нормално или дори надхвърлящо нормата тегло, но с типични периоди на преяждане, последвани от повръщане или приемане на пургативи, лаксативи.

Така наречените семейни фактори за развитие на булимията Маджирова представя така:
1.Фрустрация
Специфичен се явява конфликтът между преживяването за неудовлетвореност, лишаване и нужда от любов, емоционален глад или недохранване в детството, прекалена нужда и зависимост от чужда обич;

2.Семейни взаимоотношения
МАЙКА=ДЪЩЕРЯ – феноменът „твърде добрата майка”, грижовна и всеотдайна, не помага на детето да излезе от естествената му симбиотична свързаност с нея и да започне самостоятелно развитие.
БАЩА=ДЕТЕ – феноменът „глад за бащата” неудовлетворена потребност от контакта с бащата, като представител на външния свят. (стр. 103; Мджирова)

Соматичните промени и усложнения, които следват от дългогодишното протичане ли хронифицирането на заболяването са:
•недостиг на калций, което значително увеличава риска от опасни нарушения на сърдечния ритъм под формата на аритмия;
•умора, ниско кръвно налягане и произтичащо от това замайване при ставане сутрин;
•мускулна слабост;
•оплаквания в областта на храносмилателния тракт (гадене, повдигане, коремни болки, метеоризъм и упорит запек);
•в крайни случай при спазматично повръщане може да се разкъса лигавицата на стомашния вход, кървенето се проявява като кърваво повръщане;
•разкъсване на хранопровода, което е животозастрашаващо;
•свръхстимулацията чрез често хранене и повръщане води ди безболезнено, но често видимо подуване на подушните слюнчести жлези;
•честото повръщане поврежда зъбите, киселината разгражда зъбния емайл.
От перспективата на психопатологията личността на булимиците се характеризира с емоционална лабилност, импулсивност, вътрешно напрежение, тревожност, чувство за вина, уязвимост, депресивност, неинициативност, безчувственост, студенина.

Според А.Хилерт при близо половината от пациентите с булимия невроза, подлагащи се на клинично лечение, е налице депресивна симптоматика. Като причина за това се предполага, че е пониженото ниво на норадреналин, който опосредства невробиологичната връзка между телесното и душевното състояние. Възможно е за депресивното състояние да допринеся и депресивното преработване на хранителното нарушение или произтичащите от него трудности в социалните взаимоотношения. Последното може да доведе до страх от общуване и дори до панически атаки.

Недоволни от себе си и от тялото си, някои булимици прибягват до употребата на психоактивни вещества (ПАВ), което, от своя страна, може да доведе до зависимост към ПАВ.

Психофизиологията търси причината за пониженото чувство за ситост и повишено желание за прием на храна. Причината не е все още известна, но се предполага, че е в резултат на пониженото синтезиране на серотин в мозъка.

Така изследователи сочат, че подлагането на диети може да доведе до понижение в нивото на плазмения триптофан и оттук и до по-нататъшно понижаване нивото на серотина.

F50.4 ПРЕЯЖДАНЕ, СВЪРЗАНО С ДРУГИ ПСИХОЛОГИЧНИ НАРУШЕНИЯ
Тук се касае за преяждане, което е довело до затлъстяване, което е реакция на стресогенни събития. Това може да е загуба на близък човек, злополуки, хирургически операции, емоционално стресогенни събития могат да бъдат последвани от“реактивно затлъстяване”.

Според критериите на МКБ-10 затлъстяването може да направи пациента сензитивен към външния му вид и неуверен в междуличностните контакти, при което действителните размери на собственото тяло субективно са преувеличават.

„Затлъстяването може да бъде мотив за спазване на диета за отслабване, която, от своя страна, да предизвика леко изразени афективни симптоми (тревожност, непоседливост, слабост и раздразнителност) или в по-редки случаи – изразени депресивни симптоми (“депресия от спазване на диета”).” (стр. 101; МКБ-10)

F50.5 ПОВРЪЩАНЕ, СВЪРЗАНО С ДРУГИ ПСИХОЛОГИЧНИ НАРУШЕНИЯ
Освен целенасочено предизвиканото повръщане при булимия нервоза, по данни на МКБ-10 повтарящо се повръщане може да има и при:
1.дисоциативни разстройства (F44);

2.хипохондрично разстройство(F45.2), където повръщането може да бъде един от няколкото телесни симптома;

3.бременност, при която емоционалните фактори могат да доведат до повтарящо се гадене и повръщане. (стр.101; МКБ-10)

КЛАСИФИЯКАЦИЯ НА ХРАНИТЕЛНИТЕ РАЗСТРОЙСТВА ПО DSM-IV
307.1 АНОРЕКСИЯ НЕВРОЗА
307.51 БУЛИМИЯ НЕВРОЗА

307.1 АНОРЕКСИЯ НЕВРОЗА
Диагностични критерии по DSM-IV:
1.Отказва да поддържа минимално за възрастта и ръста телесно тегло;
2.Страх от напълняване и повишаване на теглото, дори да е под нормата;
3.Разстройство в начина на възприемане на телесното тегло или форма, където загубата на тегло не се приема сериозно.
4.Аменорея – липса на ментруация в три последователни цикъла.

В МКБ-10 се изключва анорексия невроза при наличие на редовни пристъпи на преяждане, за разлика от DSM-IV, където са уточнени два типа:
Рестриктивен тип, при който пациентът в настоящия епизод на анорексия невроза няма чести пристъпи на преяждане или очистване.
Тип с присъпи на преяждане/ очистване, при който пациентът в настоящия епизод на анорексия невроза, редовно е с пристъпи на преяждане или очистване (стр.279 DSM-IV).

307.51 БУЛИМИЯ НЕВРОЗА
За разлика от МКБ-10, според който за диагнозата булимия невроза се изисква наличието на непрекъсната свръхангажираност по отношение на храненето, непреодолимо влечение към храната и възприемането на собственото тяло като твърде пълно, в DSM-IV се изисква самооценката да е прекомерно повлияна от формата на тялото и теглото.

Тук също са добавени два типа:
Тип с очистване, при който пациентът в настоящия епизод на булимия невроза редовно си предизвиква повръщане или очистване с диуретици.
Тип без очистване, при който пациентът в настоящия епизод на булимия невроза прилага други несъответни компенсаторни актове (постене, прекомерни физически упражнения), но не си е предизвиквал редовно повръщане или прекаляване с очистителните средства.

307.50 РАЗТРОЙСТВО НА ХРАНЕНЕТО, НЕУТОЧНЕНО
В тази категория подадат разстройства на храненето, които не отговарят на критериите за нито едно от гореописаните разстройства на храненето.

Използвана литература:
1.Международна класификация на болестите, X ревизия. Психични и поведенчески разстройства. Българска психиатрична асоциация. София, 2003.
2.Практическо ръководство по психиатрия за общопрактикуващи лекари, под редакцията на Н. Маджирова. Медицинско изд. Райков, 2009.
3.Справочник за диагностичните критерии на ДСН-IV-ТР. Българска психиатрична асоциация. Изд. Изток-Запад, 2009.
4.Савова, З. „Анорексия и булимия – болести на съвремието”, София, 2005
5.Михайлова, К. „Жените, сексът и анорексията-четиво за начинаещи жени и техните майки”, София, 2004
6.Левкова, И. „Анорексията – проблем на развитието”, сп. Педагогика, бр.2/2002
7.Петрова, К. „Анорексия и булимия”, София, 2006
8.Психология Журнал „Анорексия и булимия”, бр.20/2006